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 シルバーマンション  介護付有料老人ホーム  グループホーム

氏名

姓   名 

ふりがな

せい  めい

年齢・性別(入居者)

歳  男性  女性

入居される方とのご関係

 例)息子

ご住所

 例)000-0000
 例)広島市中区羽衣町1-26

電話番号

 例)082-000-0000

メールアドレス(任意)

 例)abc@defg.jp

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